出血性进展性卒中的相关临床因素探究

【摘要】目的：出血性脑卒中,又称脑出血,是一种严重的卒中亚型,具有较高的死亡率和致残率。出血性进展性卒中比非进展性出血性卒中预后更差,故对其病因、发病机制、预测方法和治疗手段的研究具有更加重要的临床意义。出血性进展性卒中按其发生时间可分为三类,即：急性出血性进展性卒中、亚急性出血性进展性卒中和慢性出血性进展性卒中。急性出血性进展性卒中的主要临床表现是早期神经系统症状恶化,而主要原因是早期血肿扩大；亚急性进展性卒中的主要临床表现是亚急性期神经系统症状恶化,而最主要原因是血肿周围脑水肿。本实验拟对急性出血性进展性卒中和亚急性出血性进展性卒中分别进行前瞻性临床观察性研究和回顾性病例对照研究,探索急性和亚急性出血性进展性卒中的主要相关临床因素和可能预测方法。对于急性进展性出血性卒中,我们主要研究了与早期血肿扩大相关的临床因素,重点研究了糖化血红蛋白、血脂水平、血肿密度不匀征与早期血肿扩大的关系,以及利用临床和影像学特征对早期血肿扩大进行预测的方法；对于亚急性出血性进展性卒中,主要通过识别亚急性进展的病例,分析了发生亚急性进展病例的临床特点和亚急性进展的可能原因,并初步探索了亚急性进展的可能预测因素。方法：本实验分为两个部分进行。1.前瞻性临床观察性研究：收集2013年10月1日至2014年4月1日间由CT诊断为急性自发性脑出血于湘雅二医院住院的病例,依据纳入和排除标准选择病例,分别对病例进行急诊评估、入院评估、24-72小时评估和治疗方案评估,记录病例一般情况、入院生命体征、病史、个人史、初始和复查CT影像学征象、治疗方案以及是否发生早期血肿扩大或早期神经系统症状加重,资料进行统计学分析。2.回顾性病例对照研究：通过中南大学湘雅二医院缩微病历系统,查询中南大学湘雅二医院神经内科2007年12月至2010年12月以“脑出血”入院的病例,依据纳入和排除标准选择病例,从病历记录中提取病例各项临床数据如一般情况、生命体征、病史、个人史、部分初始和复查CT影像学征象、病程中有无加重及治疗方案；选择所有发生亚急性进展的病例作为病例组,按1：2比例选择对照组,资料进行统计学分析。结果：1.前瞻性临床观察性研究：本实验共收集病例40例,10例发生早期神经系统症状加重,发生率为25%。有9例进展原因为早期血肿扩大,1例进展原因为肺部感染。40例中,有11例发生早期血肿扩大,发生率为27.5%。早期血肿扩大组发病-首次CT时间显著低于无早期血肿扩大组(p=0.007)。早期血肿扩大组PT、INR、APTT值显著低于无早期血肿扩大组(PT:11.7±0.7sVS12.7±0.9,p=0.002;INR:0.9±0.1VS1±0.1,p=0.002;APTT:33.7±3.1sVS38±5.8s,p=0.033)。早期血肿扩大组平均HDL-C显著高于无早期血肿扩大组(1.17±0.33mmol/LVS0.82±0.29mmol/L,P=0.003)。筛选出发病-首次CT时间、年龄、PT、APTT、INR、HDL和APTT与PT交互作用共7个变量进入多因素Logistic回归分析,最后得出年龄<55.5岁、高密度脂蛋白胆固醇≥1.005mmo1/L、APTT<37.1s且PT<12.05s可能是早期血肿扩大的预测因素。2.回顾性病例对照研究：经过仔细查看病例,共纳入发生亚急性进展性脑出血的病例21例。在无亚急性进展发生的余下病例中,按照1：2比例随机选择42例病例作为对照组。21例中,9例进展可能原因为脑水肿；5例可能进展原因为肺部感染；1例可能进展原因为脑水肿合并肺部感染；1例可能进展原因为脑室内出血增多；1例可能进展原因为桥脑、脑桥再出血；4例可能进展原因不详。所有发生亚急性进展的21名病例中共死亡5例。亚急性期进展组入院后空腹血糖值(8.98±3.8VS6.45±3.29,p=0.030)和中性粒细胞计数水平(82.3%±8.43%VS77.3%±8.33%,p=0.037)显著高于无亚急性期进展组,而淋巴细胞计数水平显著低于无亚急性期进展组(10.88%±5.99%VS14.99%±5.98%,p=0.014)。中性粒细胞百分比≥74.6%者发生亚急性进展的风险是中性粒细胞百分比<74.6%者的4.93倍,淋巴细胞百分比<6.75%者发生亚急性进展的风险是淋巴细胞百分比≥6.75%者的24.62倍。结论：1.前瞻性临床观察性研究：糖化血红蛋白水平可能不是早期血肿扩大的预测指标；血肿密度不匀是否为早期血肿扩大的预测指标还需进一步研究；高密度脂蛋白胆固醇水平高可能和早期血肿扩大有关；早期脱水药物应用和止血药物应用对早期血肿扩大可能没有明显影响；血压控制在收缩压<140mmHg可能显著减少早期血肿扩大发生；年龄<55.5岁、高密度脂蛋白胆固醇≥1.005mmol/L、APTT<37.1s且PT<12.05s可能是早期血肿扩大的预测因素。2.回顾性病例对照研究：导致亚急性进展性出血性卒中的主要原因是脑水肿加重以及肺部感染,以及脑出血增大或再发脑出血；空腹血糖高、中性粒细胞计数高和淋巴细胞计数低可能对亚急性进展发生有提示作用；中性粒细胞百分比≥74.6%和淋巴细胞百分比<6.75%的病例亚急性进展的发生率可能高。
【作者】陈诗雨；
【导师】胡治平；
【作者基本信息】中南大学，临床医学，2014，博士
【关键词】急性出血性进展性卒中；亚急性出血性进展性卒中；早期血肿扩大；早期神经系统症状加重；血肿周围脑水肿；张力性血肿；

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